Właściwe środowisko mikrobiologiczne pracowni endoskopowej, Artykuły z zakresu dezynfekcji, Procedury i ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
P R A C A P O G L Ą D O W A Aneta Muczyn 1 , Anna Zielińska 2 1 Pielęgniarstwo, Wydział Nauk o Zdrowiu, Akademia Medyczna w Gdańsku 2 Pomorskie Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku W łaściwe środowisko mikrobiologiczne pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta Microbiological environment of endoscopic laboratory and the safety of the patient Adres do korespondencji: Aneta Muczyn ul. Stefana Jaracza 4/5, 11–600 Węgorzewo tel.: 606 498 025 e-mail: anemu@o2.pl STRESZCZENIE W ostatnich dekadach obserwuje się dynamiczny rozwój diagnostyki endoskopowej. Niesie to ze sobą nie tylko szanse dla pacjenta w zakresie wykrywania i leczenia chorób we wczesnej ich fazie, ale także niebezpieczeństwo wystąpienia infekcji spowodowanej nieprawidłowo zdekontaminowanym sprzętem. Wśród drobnoustrojów przenoszonych przez sprzęt endoskopowy wyróżnia się: bakterie Gram (+) i Gram (–), grzyby oraz wirusy. Mimo że wciąż nie wiemy wszystkiego o przyczynach zakażeń, zapobieganiu im i sposobach ich rozprzestrzeniania się, zakażeniom przenoszonym drogą endoskopów można i powinno się zapobie- gać wszystkimi dostępnymi sposobami. Wśród sposobów zapobiegania zakażeniom wyróżnia się: czyszczenie mechaniczne endoskopów, dezynfekcję endoskopów, sterylizację akcesoriów endoskopowych, przestrzeganie zasad aseptyki oraz antyseptyki w pracowni endoskopowej, a także udział personelu medycznego w szkoleniach dotyczących profilaktyki i walki z zakażeniami szpitalnymi. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie zasad właściwego zabezpieczenia środowiska mikrobiolo- gicznego pracowni endoskopowej i jego wpływu na bezpieczeństwo pacjenta oraz na jakość świad- czonych usług. Słowa kluczowe: pracownia endoskopowa, dezynfekcja, sterylizacja, bezpieczeństwo pacjenta ABSTRACT There is a dynamic development of endoscopic diagnostics seen in the last decades. It not only gives the patient a chance of early diagnosis and introducing the proper treatment but it also brings a dan- gers resulting from improperly decontaminated endoscopic equipment. There are several microorganisms transmitted via endoscopic equipment such as: Gram (+) and Gram (–) bacteria, viruses, fungus. Although we do not know everything about causes, ways of spreading and prevention of nosocomial infection, infections transmitted via endoscopic equipment must be prevented by all available methods. Methods of prevention of nosocomial infections are: mechanical cleaning, disinfection of endoscopes, sterilization of endoscopic accessories, best clinical practice, strict aseptic and antiseptic techniques and medical training. The aim of the paper is to overview the microbiological environment of endoscopic laboratory and its influence on patient safety and quality of services. Key words: endoscopic laboratory, disinfection, sterilization, patient safety 64 Aneta Muczyn, Anna Zielińska, Właściwe środowisko mikrobiologiczne pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta Rycina 1. Pracownia endoskopowa (zdjęcie wykonano w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie) Figure 1. Endoscopic laboratory (the photograph taken in Miej- ski Szpital Zespolony in Olsztyn) Rycina 2. Endoskop (gastroskop) (zdjęcie wykonano w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie) Figure 2. Endoscope (gastroscope) (the photograph taken in Miej- ski Szpital Zespolony in Olsztyn) Wstęp Endoskopia przewodu pokarmowego wiążę się z ry- zykiem przeniesienia patogennych drobnoustrojów. Przenoszenie mikroorganizmów do chorego może się odbywać poprzez zainfekowane instrumentarium, kon- takt z innymi chorymi, a także z personelem medycz- nym. Ryzyko przeniesienia drobnoustrojów przez sprzęt medyczny zależy od stopnia kontaktu pomiędzy sprzę- tem a tkankami chorego [3]. Wśród drobnoustrojów przenoszonych przez sprzęt endoskopowy wyróżnia się: bakterie Gram (+) i Gram (–), grzyby i wirusy. Większość infekcji stanowią zaka- żenia bakteryjne [3–8]. Trudno jest określić ogólną liczbę infekcji przenoszo- nych drogą endoskopową, ponieważ: badania endosko- powe są wykonywane głównie w trybie ambulatoryjnym, infekcje nabyte w endoskopii mogą mieć charakter sub- kliniczny i długi okres wylęgania, istnieje obawa przed odpowiedzialnością cywilnoprawną oraz niechęć do przedstawiania własnych błędów [3]. Największa liczba doniesień dotyczy takich patogenów, jak: Pseudomonas aeruginosa (pod koniec lat 80. XX w.), Helicobacter pylori , Salmonella (przed 1987 r.) [3, 6] . Pierwsze doniesienia w literaturze naukowej, dotyczą- ce zagrożenia transmisją Helicobacter pylori przez gastro- skopy, pojawiły się już w latach 70 XX wieku. W później- szych badaniach wykazano, że istnieje ścisły związek po- między transmisją tej bakterii, a nieodpowiednią dezyn- fekcją sprzętu endoskopowego. W badaniach przepro- wadzonych w Stanach Zjednoczonych na początku lat 90. XX wieku dowiedziono, że odpowiednio przeprowa- dzony proces dezynfekcji sprzętu endoskopowego w 100% eliminuje możliwość transmisji Helicobacter pylori [6]. Należy również zwrócić uwagę, że drobnoustroje wykształciły wiele mechanizmów oporności na chemio- terapeutyki, co w znacznej mierze utrudniło walkę z zakażeniami. „Endoskopia, czyli wziernikowanie, jest to badanie polegające na oglądaniu wnętrza ciała przez wprowa- dzony wziernik. Nazwa endoskopia powstała z połącze- nia dwóch słów greckich: endeon — wnętrze i scopeo — patrzę. Endoskopia jest najczulszą metodą wykrywa- nia procesów chorobowych toczących się w błonie ślu- zowej przewodu pokarmowego” [1]. Zastosowanie endoskopii w diagnostyce oraz lecze- niu wielu chorób staje się coraz bardziej powszechne. Wprowadzenie endoskopów giętkich umożliwiło nie tylko dokładną diagnostykę chorób przewodu pokarmo- wego, ale także stworzyło możliwość leczenia metodą endoskopową wielu schorzeń tego układu. W pracowni endoskopowej prowadzi się działalność diagnostyczną oraz leczniczą w zakresie schorzeń gór- nego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Aspekt leczniczy obejmuje między innymi: wykonywa- nie polipektomii, tamowanie krwawień z przewodu po- karmowego, usuwanie kamieni z dróg żółciowych oraz ich protezowanie, wykonywanie mukosektomii, prote- zowanie przełyku. Natomiast aspekt diagnostyczny obej- muje: wykonywanie badań i pobieranie materiału do weryfikacji histopatologicznej oraz do oceny obecności Helicobacter pylori (ryc. 1) [2] . Wśród badań diagnostycznych wykonywanych w pra- cowni endoskopowej wyróżnia się: gastroskopię, duode- noskopię, rektoskopię, rektosigmoidoskopię, kolonosko- pię, endoskopową cholecystopankreatografię wsteczną [1]. W trakcie badania endoskopowego wykorzystuje się sprzęt endoskopowy (fiberoendoskopy — gastroskopy, kolonoskopy) wraz z akcesoriami endoskopowymi (np. pętle do polipektomii, koszyczki do usuwania kamieni, kleszczyki biopsyjne, sfinkterotomy: nóż en- doskopowy, cewniki) (ryc. 2). 65 PROBLEMY PIELĘGNIARSTWA 2007, tom 15, zeszyt nr 1 Ponieważ w trakcie badania endoskopowego może dojść do naruszenia ciągłości tkanek, ryzyko przeniesienia drobnoustrojów tą drogą wzrasta. W badaniach przepro- wadzonych nad przenoszeniem mikroorganizmów przez endoskopy wykazano ścisły związek pomiędzy występo- waniem zakażeń u pacjentów a lekceważeniem zasad postępowania w procesach dezynfekcji endoskopów oraz sterylizacji akcesoriów endoskopowych [4–6]. ropejskie Towarzystwo Endoskopii Trawiennej (ESGE, European Society of Gastrointestinal Endoscopy ) i Euro- pejskie Towarzystwo Pielęgniarek i Asystentów Gastro- enterologii i Endoskopii (ESGENA, European Society of Gastroenterology and Endoscopy Nurses and Associa- tes ). Ich treść odpowiadała założeniom Grupy Roboczej Światowego Kongresu Gastroenterologii [3]. W 1996 roku po raz pierwszy przedłużono czas de- zynfekcji w 2-procentowym aldehydzie glutarowym do minimum 20 minut. W tym samym okresie brytyjskie i europejskie wytyczne wciąż utrzymywały 10-minutowy czas dezynfekcji. Zalecono wówczas rezygnację z wyko- nywania endoskopii sprzętem starej generacji [3]. W 1997 roku Society of Gastroenterology Nurses and Associates opracowało monografię (w formie wysoce szczegółowych zaleceń), w której opisano standardy zwalczania zakażeń i postępowania z giętkimi endo- skopami przeznaczonymi do badań przewodu pokar- mowego [4, 5]. Aktualnie obowiązujące wytyczne zostały opubliko- wane w 2003 roku. Wtedy to uaktualniono wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG), ESGE/ESGENA oraz wytyczne amerykańskie. Wytyczne te zostały zaak- ceptowane przez 12 towarzystw naukowych związanych z endoskopią, chirurgią przewodu pokarmowego i epi- demiologią. Zakładają one, że [3]: — dekontaminacja sprzętu endoskopowego ma na celu wykonanie badań i zabiegów endoskopowych bez ryzyka przeniesienia infekcji; — proces dekontaminacji powinien być przeprowadzo- ny przez specjalnie wyszkolony personel, w odpo- wiednio przygotowanych, odrębnych pomieszcze- niach; — dekontaminacja powinna zostać przeprowadzona po każdym użyciu endoskopu; — proces dekontaminacji sprzętu endoskopowego skła- da się z kilku etapów: czyszczenia mechanicznego endoskopów, dezynfekcji endoskopów, dekontami- nacji akcesoriów endoskopowych. Zapobieganie zakażeniom w pracowni endoskopowej Warunkiem zapobiegania zakażeniom przenoszo- nym przez sprzęt endoskopowy są: odpowiednio prze- prowadzony proces oczyszczenia, dezynfekcja wysokie- go poziomu (która polega na niszczeniu obecnych w śro- dowisku drobnoustrojów wraz z ich formami przetrwal- nikowymi w celu zapobieżenia zakażeniom egzogennym ze sprzętu i otoczenia) lub sterylizacja sprzętu (zniszcze- nie wszystkich form drobnoustrojów wraz ze sporami na materiałach i sprzęcie). Opublikowano wiele wytycznych dotyczących postępowania z endoskopami [3–5, 9]. Pierwsze zalecenia dotyczące dekontaminacji endo- skopów zostały przedstawione przez towarzystwa nauko- we w 1988 roku w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Dotyczyły one zastosowania 2-procentowego aldehydu glutarowego przez okres 4 lub 10 minut, przy czym wytyczne brytyjskie dopuszczały zastosowanie en- doskopów tak zwanej starej generacji, czyli nie w pełni zanurzalnych [3]. Następnie w 1990 roku w Sydney Grupa Robocza Światowego Kongresu Gastroenterologii zaproponowa- ła w kolejnych wytycznych 10-minutowy czas dezynfekcji w 2-procentowym aldehydzie glutarowym albo w 10-pro- centowym aldehydzie bursztynowym, uznając ten okres za wystarczający do zapewnienia bezpieczeństwa pacjen- towi, niezależnie od jego stanu zdrowia oraz od stanu zdrowia pacjenta uprzednio poddanego endoskopii tym samym endoskopem. Uznano za niepotrzebne wyodręb- nianie oddzielnych endoskopów dla pacjentów HIV (+) i HBV (+), umieszczanie tych chorych na końcu listy i stosowanie przedłużonej dezynfekcji po takim badaniu, a także wykonywanie przed endoskopią badań w kierun- ku infekcji HIV i HBV . Wytyczne te dotyczyły także ko- nieczności sterylizacji akcesoriów endoskopowych (w au- toklawie albo metodami niskotemperaturowymi) oraz zalecały zastosowanie czyszczarek ultradźwiękowych [3]. Kolejne wytyczne, z 1994 roku, dotyczyły profilakty- ki oraz zwalczania zakażeń w fiberoendoskopii. Zostały one opracowane przez Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC) [4, 5] . Natomiast pierwsze europejskie wytyczne dotyczą- ce dekontaminacji sprzętu endoskopowego, które opu- blikowano w 1995 roku, zostały opracowane przez Eu- Czyszczenie mechaniczne endoskopów Od prawidłowego oczyszczenia endoskopu zależy skuteczność procesu dezynfekcji, dlatego też odgrywa ono najistotniejszą rolę. Obejmuje czyszczenie nie tyl- ko powierzchni endoskopu, ale także jego wewnętrznych kanałów. Proces ten należy przeprowadzić bezpośred- nio po zakończeniu badania lub zabiegu [3–5]. Początkowym etapem czyszczenia jest przepłukiwanie kanału endoskopu wodą/powietrzem oraz kanału biop- sja/ssanie roztworem detergentu przez 10–15 sekund. Następnym etapem jest całkowite zanurzenie instrumen- tu w świeżo przygotowanym wodnym roztworze enzy- matycznym i umycie zewnętrznej powierzchni za pomocą 66 Aneta Muczyn, Anna Zielińska, Właściwe środowisko mikrobiologiczne pracowni endoskopowej a bezpieczeństwo pacjenta Rycina 3. Myjnia–dezynfektor ETD2 plus (zdjęcie wykonano w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie) Figure 3. Washing room — disinfector (the photograph taken in Miejski Szpital Zespolony in Olsztyn) jednorazowych gazików, a także wyszczotkowanie miękką szczoteczką dystalnego końca instrumentu, ze zwróceniem szczególnej uwagi na zakończenie kanału woda/powietrze i elewator, usunięcie i umycie wszyst- kich zastawek, wyszczotkowanie i wyczyszczenie otwo- ru kanału biopsyjnego i otworu kanału ssania pałeczką z watą. Dalsze postępowanie obejmuje szczotkowanie kanałów wewnętrznych instrumentu odpowiednio dopa- sowaną szczoteczką. Biorąc pod uwagę proces szczotko- wania kanałów, zaleca się następującą kolejność: otwór kanału biopsyjnego, otwór kanału ssania — końcówki instrumentu, otwór kanału ssania — końcówka ssąca sznura łączącego. Ostatni etap czyszczenia to przepłuka- nie kanałów wewnętrznych instrumentu wodnym roztwo- rem detergentu, a następnie wodą oraz usunięcie wody z kanałów poprzez ich przedmuchanie powietrzem [3]. w których umieszcza się endoskop po oczyszczeniu me- chanicznym. Proces mycia, płukania, dezynfekcji i su- szenia jest przeprowadzany automatycznie [3] (ryc. 3). Poszczególne etapy procesu mycia i dezynfekcji w myjniach-dezynfektorach przedstawiają się następująco. Najpierw przeprowadza się proces wstępnego płukania instrumentu w temperaturze nieprzekraczającej 45°C. W następnej kolejności wykonuje się test szczelności (wymagany dla endoskopów elastycznych), który zapo- biega ciężkiemu uszkodzeniu przez zalanie płynem we- wnętrznych części endoskopu elastycznego. Następnie odbywa się mycie, podczas którego istotne parametry stanowią czas, temperatura oraz stężenie środków che- micznych. Należy używać środków chemicznych odpo- wiednich dla danego procesu przeprowadzanego w myj- ni-dezynfektorze oraz przestrzegać zaleceń producen- ta. Kolejna faza to płukanie, dzięki któremu wszystkie nieczystości oraz resztki pozostałe po poprzednich eta- pach czyszczenia zostają całkowicie usunięte z materia- łu poddawanego procesowi czyszczenia oraz z komory mycia. Ta faza może mieć jeden lub więcej etapów. Na końcu wykonuje się płukanie końcowe w wodzie wyższej jakości. W przypadku endoskopów elastycznych podczas płukania końcowego używa się zdezynfekowanej wody. Po płukaniu następuje proces dezynfekcji. Endoskopy elastyczne są poddawane dezynfekcji chemiczno-ter- micznej. Przeprowadzając ją, należy zwracać uwagę na relacje między czasem, temperaturą i wartością stęże- nia środków chemicznych w roztworze dezynfekcyjnym. Ostatnim etapem procesu mycia i dezynfekcji w myj- niach-dezynfektorach jest suszenie, które odbywa się w tym samym urządzeniu. Dzięki temu można uniknąć Dezynfekcja endoskopów Wysoki poziom dezynfekcji obejmuje inaktywację wirusów, grzybów i form wegetatywnych bakterii, w tym także prątków gruźlicy, łącznie z częściową redukcją spor, które mogą przetrwać w takim procesie, jeżeli ich liczba początkowa przed dekontaminacją była wysoka. W procesie dezynfekcji stosuje się metody: fizyczne, ter- miczne, chemiczne, termiczno-chemiczne. Metoda ter- miczno-chemiczna jest obecnie najnowocześniejszą i najbardziej efektywną metodą dezynfekcji endosko- pów giętkich [10, 11]. Do procesu dezynfekcji endoskopów zaleca się sto- sowanie w pełni automatycznych myjni endoskopowych, 67 PROBLEMY PIELĘGNIARSTWA 2007, tom 15, zeszyt nr 1 Rycina 4. Myjka ultradźwiękowa Electron (zdjęcie wykonano w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie) Figure 4. Electron ultrasound washing device (the photograph taken in Miejski Szpital Zespolony in Olsztyn) Rycina 5. Akcesoria endoskopowe umieszczone w oddzielnych opakowaniach, przygotowane do procesu sterylizacji gazowej (zdję- cie wykonano w Miejskim Szpitalu Zespolonym w Olsztynie) Figure 5. Endoscopic accessories, packed separately, ready for gas sterilization (the photograph taken in Miejski Szpital Zespolony in Olsztyn) zbędnego przemieszczania materiału, co ogranicza ryzy- ko ponownego zanieczyszczenia instrumentu. Podgrze- wane powietrze jest wdmuchiwane do komory po przej- ściu przez filtr zabezpieczający przed dostaniem się z ze- wnątrz cząsteczek i mikroorganizmów [12]. W przypadku dezynfekcji ręcznej, której zastosowanie dopuszcza ESGE, należy w całości zanurzyć instrument w środku dezynfekcyjnym oraz wypełnić nim kanały instrumentu na 20 minut. Wśród środków stosowa- nych podczas dezynfekcji ręcznej wyróżnia się: 2-procentowy aldehyd glutarowy, 0,55-procentowy al- dehyd ortoftalowy, kwas nadoctowy (różne kombina- cje stężeń oraz temperatur), nadtlenek (dwutlenek) chloru, związki utleniające, preparaty zawierające czwartorzędowe związki amoniowe, alkilaminę lub glukoprotaminę oraz tak zwaną elektrolizowaną kwaśną wodę (zawierającą kwas podchlorawy i pod- chloryn sodu) [3]. Podczas następnego etapu procesu dezynfekcji ręcznej należy przepłukać zewnętrzną powierzchnię instrumentu i jego kanały wodą pozbawioną drobno- ustrojów (filtrowana, destylowana, w ostateczności przegotowana bezpośrednio przed użyciem). Ostat- nim etapem dezynfekcji ręcznej jest wysuszenie ze- wnętrznej powierzchni instrumentu, przedmuchanie kanałów powietrzem, przetarcie jednorazowym gazi- kiem okularu instrumentu oraz wtyczki do źródła światła i zamontowanie poddanych dezynfekcji zasta- wek instrumentu [3]. Dekontaminacja akcesoriów endoskopowych Proces dekontaminacji obejmuje oczyszczanie, dezyn- fekcję i sterylizację, natomiast poziom dekontaminacji zależy od wielkości ryzyka zakażenia [9]. Ponieważ akcesoria endoskopowe naruszają ciągłość błony śluzowej, są zaliczane do kategorii dużego ryzyka i muszą być poddane procesowi dekontaminacji [4, 5]. Kleszczyki biopsyjne są zbudowane z ciasno uzwojo- nej spirali, dlatego przeprowadzenie procesu czyszcze- nia mechanicznego jest utrudnione. Natomiast niedo- kładne ich oczyszczenie może wpłynąć na niepowodze- nie procesu sterylizacji. Z tego właśnie powodu należy bardzo dokładnie usunąć z kleszczyków przed wyjało- wieniem resztki organiczne lub używać jednorazowych akcesoriów endoskopowych. Ponieważ akcesoria endo- skopowe, na przykład kleszczyki biopsyjne, są odporne na działanie wysokiej temperatury, powinny być oczysz- czane mechanicznie w myjniach ultradźwiękowych i wy- jaławiane w autoklawie (sterylizacja parowa). Akcesoria endoskopowe mogą być również poddane procesowi sterylizacji gazowej [4, 5] (ryc. 4 i 5). Kolejne czynności, jakie należy wykonać w procesie dekontaminacji akcesoriów endoskopowych, to: przepłu- kanie w wodnym roztworze detergentu enzymatycznego, rozmontowanie, umycie szczoteczką powierzchni zewnętrz- nych, przepłukanie roztworem detergentu akcesoriów mających wewnętrzne światło, czyszczenie w czyszczarce ultradźwiękowej, płukanie w wodzie, sterylizacja [3]. 68 [ Pobierz całość w formacie PDF ] |