W. Dróżdż, pedagogika, Niepowodzenia szkolne
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
PRACA POGLĄDOWA ISSN 1643–0956 Wiktor Dróżdż 1 , Beata Dróżdż 2 1 Katedra i Klinika Psychiatrii Akademii Medycznej w Bydgoszczy 2 Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 2 w Bydgoszczy Rozpoznawanie specyficznych trudności w uczeniu Recognition of specific learning difficulties STRESZCZENIE W artykule przedstawiono obecnie obowiązujące kry- teria rozpoznawania specyficznych trudności w ucze- niu według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfi- kacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizji Dzie- siątej (ICD-10). Zwrócono również uwagę na współ- udział lekarzy w rozpoznawaniu tych trudności. styczne. Jednak z drugiej strony powinno się podej- mować wysiłki, by dzieci z takimi trudnościami mo- gły uzyskiwać adekwatną pomoc odpowiednio wcze- śnie [1]. Trudności w uczeniu stanowią odrębną kate- gorię diagnostyczną w ramach Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych, re- wizja 10 (ICD-10, International Statistical Classifica- tion of Diseases and Related Health Problems, tenth revision ) [2]. Określono je mianem specyficznych za- burzeń rozwoju umiejętności szkolnych i są kodo- wane jako F81. W ramach tej kategorii wyróżniono: specyficzne zaburzenia czytania (F81.0), specyficz- ne zaburzenie analizy dźwiękowo-literowej (F81.1), specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych (F81.2), mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych (F81.3) oraz inne zaburzenia rozwojowe umiejętno- ści szkolnych (F81.8). Mimo znacznego rozpowszechnienia tych za- burzeń wśród dzieci, a także mimo faktu, że zabu- rzenia te wiążą się z istotnymi problemami z funk- cjonowaniem — zagadnień specyficznych trudności w uczeniu nie omówiono w najnowszym podręczni- ku psychiatrii klinicznej. Między innymi z tych powo- dów autorzy niniejszej pracy podejmują próbę przy- bliżenia tej tematyki. Etiologia tych zaburzeń jest nieznana, jednak uważa się, że w ich powstawaniu uczestniczą czyn- niki biologiczne i niebiologiczne (np. brak możliwo- ści uczenia czy nieadekwatność procesu nauczania). Zaburzenia uczenia zwykle powodują wieloletnie problemy, czyli ich przejawy można stwierdzić w okresie dojrzewania i u osób dorosłych [2–4]. Wspólną cechą tych problemów zdrowotnych jest występowanie zaburzeń w nabywaniu umiejęt- ności szkolnych od najwcześniejszych stadiów roz- woju. Zaburzenia te nie wynikają z braku możliwo- Słowa kluczowe: trudności w uczeniu, ICD-10 ABSTRACT The paper describes the current diagnostic criteria of specific learning difficulties according to the In- ternational Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision (ICD-10). The role of physicians in recognizing these difficulties was underlined. Key words: learning difficulties, ICD-10 Do najbardziej rozpowszechnionych wśród dzieci przewlekłych problemów zdrowotnych należą: zespoły nadpobudliwości ruchowej i zaburzeń uwa- gi, zaburzenia uczenia i astma oskrzelowa. Powszech- nie uważa się, że trudności w uczeniu są dla lekarzy pediatrów najtrudniejsze do rozpoznania. Nie istnieją proste, praktyczne wskazówki czy algorytmy diagno- Adres do korespondencji: dr med. Wiktor Dróżdż Katedra i Klinika Psychiatrii AM ul. Kurpińskiego 19, 85–096 Bydgoszcz tel. (052) 585 40 39, faks (052) 585 37 66 e-mail: kikpsych@amb.bydgoszcz.pl Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 3 (4): 165–168 © 2003 Via Medica www.psychiatria.med.pl 165 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4 ści uczenia się ani też nie są bezpośrednim wynikiem urazów mózgu lub chorób czy deficytów percepcyj- nych, mogą natomiast współistnieć z nimi, a także z innymi zespołami klinicznymi (takimi jak zaburze- nia uwagi czy zaburzenia zachowania). Są najpraw- dopodobniej skutkiem nieprawidłowego przebiegu procesów poznawczych i wynikają z pewnego ro- dzaju dysfunkcji biologicznych. Występują częściej u chłopców niż u dziewcząt lub też są częściej roz- poznawane u płci męskiej. Istotnym kryterium dia- gnostycznym jest obecność którejś z form tych za- burzeń już we wczesnym okresie szkolnym [2, 5]. Objawy trudności w uczeniu ujawniają się za- zwyczaj w pierwszych latach nauki szkolnej [6]. Wcze- sne rozpoznanie trudności w uczeniu ma często klu- czowe znaczenie dla możliwości zastosowania od- powiednich programów terapeutycznych, a także dla zmniejszenia urazów psychicznych, które mogą wy- nikać z niezrozumienia problemu przez opiekunów i otoczenie dziecka [4, 6]. Ważną rolę w tym zakre- sie mogą odgrywać lekarze zajmujący się dziećmi. W trakcie wizyt u lekarza u pacjentów ujaw- niają się niekiedy problemy związane z trudnościa- mi w uczeniu. Wprawdzie lekarze nie są w stanie precyzyjnie stawiać rozpoznania trudności w ucze- niu, jednak mogą — dzięki posiadanej wiedzy w tym zakresie — znacząco wspomóc postawienie odpo- wiedniej diagnozy, a także ułatwić skierowanie dziec- ka do specjalistycznej placówki (zwykle poradni psy- chologiczno-pedagogicznej). Natomiast po ustaleniu rozpoznania trudności w uczeniu, jeśli mają stały kontakt z rodziną dziecka, mogą nakłaniać do sto- sowania zaleconych ćwiczeń i metod terapii. W ten sposób mogą spełniać istotną rolę w dbaniu o pra- widłowy rozwój dziecka z trudnościami w uczeniu. W tabeli 1 przedstawiono kryteria diagnostycz- ne dla specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętno- ści szkolnych według ICD-10 [2]. Autorzy ICD-10 podkreślają pięć trudności wy- łaniających się w związku z diagnozowaniem specy- ficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych. 1. Należy odróżnić te zaburzenia od jeszcze prawidło- wych wariantów rozwoju umiejętności szkolnych. 2. Należy uwzględniać dynamikę zaburzeń i ich zna- czenie w poszczególnych fazach rozwoju. 3. Należy uwzględniać fakt, że umiejętności szkol- ne są zdobywane w ramach aktywnego procesu uczenia i nie są prostą pochodną biologicznego dojrzewania. W dużej mierze zależą od warun- ków rodzinnych i szkolnych. 4. W wypadku indywidualnego badania na ogół nie ma możliwości określenia, jakie procesy poznaw- cze spowodowały istniejące trudności, a jakie dys- funkcje poznawcze są skutkiem tych perturbacji. 5. Podział specyficznych zaburzeń rozwoju umiejęt- ności szkolnych nadal budzi kontrowersje (ICD-10). Specyficzne zaburzenia czytania — dysleksja rozwojowa (F81.0) Dysleksja rozwojowa polega na występowaniu specyficznego i znaczącego upośledzenia umiejęt- ności czytania, za które nie są wyłącznie odpowie- dzialne czynniki takie jak: wiek umysłowy dziecka, problemy ostrości wzroku lub nieadekwatny proces nauczania. Zaburzenie to może dotyczyć: zdolności rozumienia czytanego tekstu, zdolności rozpozna- wania czytanych słów, wykonania zadań wymaga- jących czytania. Trudności w analizie dźwiękowo- -literowej zwykle się utrzymują mimo poprawy w za- kresie umiejętności czytania. Często w wywiadzie obecne są dane o zabu- rzeniach rozwoju języka lub mowy albo trudnościach w przetwarzaniu informacji słuchowych, różnicowa- niu dźwięków mowy, przetwarzaniu informacji wzro- kowych i innych nieprawidłowości. Częste są zabu- rzenia uwagi, połączone z nadruchliwością. Zaburzenia występujące w okresie późnego dzie- ciństwa często objawiają się komplikacjami w życiu dorosłym, gdzie zaburzenia pisania są głębsze niż de- ficyty czytania. Uszkodzenia analizy fonologicznej są prawdopodobnie odpowiedzialne za trudności w ana- lizie dźwiękowo-literowej i objawiają się pod postacią trudności w czytaniu. Popełniane błędy ortograficzne często nie zachowują poprawności fonetycznej. Do częstych komplikacji należą opuszczanie szkoły oraz problemy z przystosowaniem społecz- nym, zwłaszcza w późniejszych latach szkoły pod- stawowej i w szkole średniej. Wskazówki diagnostyczne Poziom umiejętności czytania jest znacząco niż- szy od oczekiwanego przy uwzględnieniu wieku, ogólnej inteligencji i zaawansowania w nauce. W początkowym okresie nauki alfabetu mogą poja- wiać się problemy w recytowaniu alfabetu, poda- waniu poprawnych nazw liter, nadawaniu słowom prostego rytmu i analizowaniu czy kategoryzowa- niu dźwięków. W późniejszej fazie mogą pojawiać się błędy w trakcie głośnego czytania: — opuszczenia, zastępowanie jednych wyrazów in- nymi, zniekształcenia albo dodawanie wyrazów — lub całych ich części; — wolne tempo czytania; — opóźnione rozpoczynanie czytania, długie waha- nia, gubienie miejsca czytania w tekście, nieod- powiednie frazowanie; — przestawianie słów w zdaniach i literach. 166 www.psychiatria.med.pl Wiktor Dróżdż, Beata Dróżdż, Rozpoznawanie specyficznych trudności w uczeniu Tabela 1. Kryteria rozpoznania specyficznych zaburzeń rozwoju umiejętności szkolnych (F81) według ICD-10 Table 1. The ICD-10 diagnostic criteria of specific learning difficulties 1. Występowanie istotnych klinicznie trudności szkolnych — obecność jakościowych nieprawidłowości, niebędących wariantem prawidłowego rozwoju, czyli zaburzeń umiejętności szkolnych związanych z wewnętrznymi czynnikami rozwoju dziecka — obecność objawów zwiastunowych — w wywiadzie opóźnienia lub odchylenia rozwojowe w wieku przedszkolnym doty- czące mowy lub języka — ewentualna obecność problemów towarzyszących — zaburzeń uwagi, nadpobudliwości ruchowej, zaburzeń emocjonal- nych lub zaburzeń zachowania — zaburzenia nie ustępują łatwo i szybko przy większej pomocy w domu i szkole 2. Przyczyn trudności nie wyjaśnia wyłącznie obecność upośledzenia umysłowego lub obniżenia sprawności intelektualnej mniej- szego stopnia. Niezbędne jest wykonanie wystandaryzowanych testów osiągnięć szkolnych oraz oznaczenie ilorazu inteligen- cji dziecka, dzięki czemu można określić, czy jego osiągnięcia szkolne są wyraźnie niższe od oczekiwanych u dziecka o tym sa- mym wieku umysłowym 3. Trudności mają charakter rozwojowy, to znaczy były obecne już w pierwszych latach nauki szkolnej, a nie pojawiły się w później- szych etapach edukacji. Wywiad na temat postępów dziecka w nauce szkolnej powinien dostarczać dowodów w tym zakresie 4. Nie istnieją czynniki zewnętrzne, które mogłyby stanowić wystarczające wyjaśnienie trudności szkolnych dziecka. Na przykład złe wyniki szkolne nie mogą wynikać z przedłużającej się nieobecności w szkole bez możliwości uczenia się w domu ani z nie- właściwego procesu edukacji 5. Zaburzenia te nie mogą wynikać bezpośrednio z nieskorygowanych zaburzeń wzroku lub słuchu 6. Uwaga dodatkowa: — należy uwzględniać i osobno kodować wszelkie współistniejące zaburzenia neurologiczne, np. porażenie mózgowe Mogą też występować trudności z rozumieniem czytanego tekstu: — niezdolność do przypominania sobie przeczyta- nych faktów; — niezdolność do wyciągania wniosków z przeczy- tanego tekstu; — posługiwanie się raczej ogólną wiedzą niż infor- macjami z przeczytanego tekstu. rzenia umiejętności arytmetycznych nie powinny wynikać z niewłaściwego nauczania lub być prostą pochodną defektów wzroku, słuchu lub funkcji neu- rologicznych albo zaburzeń neurologicznych czy psy- chicznych. Zaburzenia umiejętności arytmetycznych mogą się przejawiać jako niezdolność do rozumie- nia pojęć leżących u podstaw operacji matematycz- nych, brak rozumienia terminów i znaków matema- tycznych, niezdolność do rozpoznawania symboli liczbowych, niewykonywanie standardowych dzia- łań arytmetycznych, niezrozumienie, które liczby są istotne dla dokonywanych operacji arytmetycznych. Zaburzone może być porządkowanie cyfr, umiesz- czanie symboli podczas rachunków, umieszczanie przecinka dziesiętnego. Występuje niemożność do- brego opanowania tabliczki mnożenia. Zaburzeń umiejętności arytmetycznych dotych- czas dobrze nie poznano. Wydaje się jednak, że w przeciwieństwie do zaburzeń czytania i pisania, umiejętności werbalne i słuchowo-percepcyjne nie są zakłócone, natomiast zaburzone są umiejętności wizualno-przestrzenne i wizualno-percepcyjne. U nie- których dzieci stwierdza się problemy społeczno- -emocjonalne i problemy z zachowaniem, częste są również trudności w interakcjach społecznych. Specyficzne zaburzenie analizy dźwiękowo-literowej (F81.1) Zaburzenie to polega na występowaniu specy- ficznych i znaczących zaburzeń rozwoju umiejętności analizowania dźwięków i liter (przy braku w wywia- dzie specyficznych zaburzeń czytania), które nie wyni- kają z wczesnego wieku umysłowego, zaburzeń ostro- ści wzroku czy nieadekwatnego procesu nauczania. Umiejętności w zakresie czytania (zarówno dokład- ność, jak i rozumienie tekstu) mieszczą się w normie, natomiast zaburzona jest zdolność prawidłowego li- terowania słów oraz ich pisania. Popełniane błędy or- tograficzne zwykle zachowują poprawność fonetyczną. Specyficzne zaburzenie umiejętności arytmetycznych (F81.2) Deficyt dotyczy raczej opanowania podstaw li- czenia (dodawania, odejmowania, mnożenia, dzie- lenia) niż abstrakcyjnych umiejętności matematycz- nych (takich jak algebra, trygonometria, geometria). Umiejętności czytania i pisania powinny odpowia- dać normie dla wieku umysłowego dziecka. Zabu- Mieszane zaburzenia umiejętności szkolnych (F81.3) Kategorię tę stosuje się w przypadku jedno- czesnego występowania zaburzeń umiejętności arytmetycznych, a także umiejętności czytania oraz pisania. www.psychiatria.med.pl 167 Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003, tom 3, nr 4 Tabela 2. Pytania przesiewowe o trudności w uczeniu dla rodziców dzieci w wieku szkolnym, według Stein i wsp., 2001 (zmodyfikowane)* Table 2. Screening questions to parents of school-age children concerning learning difficulties, Stein et al., 2001 (modified)* Jak dziecko radzi sobie z nauką w szkole? Jak wyglądają osiągnięcia dziecka w zakresie: — czytania — głoskowania (fragmentowania słowa na tworzące je głoski) — pisania (interpunkcja/czytelność pisma) — poprawnego formułowania myśli na piśmie — matematyki (Jeśli dziecko ma problemy z którąś z tych umiejętności, proszę opisać, na czym one polegają?) Jak dziecko radzi sobie ze zrozumieniem tego, co czyta? Jak dziecko radzi sobie z rozumieniem i wykonywaniem poleceń? *Każdą z umiejętności powinno się ocenić na następujących poziomach: 1. Ponadprzeciętnie 2. Przeciętnie 3. Poniżej przeciętnej 4. Bardzo słabo Pytanie dodatkowe: Czy dziecko często stosuje w swoich wypowiedziach przerywniki typu „yyyy” albo potrzebuje dość dużo czasu na udzielenie odpowiedzi? Inne zaburzenia rozwojowe umiejętności szkolnych (F81.8) W tej kategorii umieszcza się przede wszyst- kim zaburzenia rozwoju umiejętności wyrażania myśli i emocji w formie pisemnej ( expressive writing ). Jak wynika z przedstawionych kryteriów dia- gnostycznych specyficznych trudności w uczeniu, rola lekarza pierwszego kontaktu polega na wykluczeniu u dziecka obecności znaczących deficytów słuchu lub wzroku. W przypadku wątpliwości lekarz powinien skoordynować przeprowadzenie specjalistycznej dia- gnostyki w tym zakresie. Takie postępowanie jest ważnym ogniwem działań prowadzących do ustale- nia podłoża trudności w uczeniu. Specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych można właściwie rozpoznawać w pierw- szych latach nauki szkolnej. Obecność wyraźnych problemów z uczeniem w tym okresie życia jest jedną z najważniejszych przesłanek diagnostycznych. Na- leży przy tym zdawać sobie sprawę z możliwości występowania w wywiadzie objawów zwiastuno- wych, a także czynników ryzyka pojawienia się trud- ności w uczeniu [7]. Przesłanki te mogą ułatwiać różnicowanie specyficznych trudności w uczeniu od innego rodzaju problemów. Szczególne znaczenie w trakcie rutynowych wizyt ma regularne zadawanie rodzicom pytań o postępy dziecka w nauce szkolnej. Co więcej, le- karz powinien zachęcać rodziców do nieco szerszych wypowiedzi na temat ewentualnych trudności w uczeniu oraz ich przejawów [1]. Ponadto, w procesie rozpoznawania pomocne mogą się okazać opracowane przez lekarzy pedia- trów pytania przesiewowe o występowanie trudno- ści z uczeniem. Są one stosunkowo proste, a odpo- wiedzi są niezbyt czasochłonne [1]. Przedstawiono je w tabeli 2. Im więcej w odpowiedziach na powyższe pyta- nia pojawia się ocen niższych od przeciętnej, tym większe jest prawdopodobieństwo istnienia specy- ficznych trudności w uczeniu i tym większa zasad- ność kierowania dziecka na specjalistyczną diagno- stykę do poradni psychologiczno-pedagogicznej. PIŚMIENNICTWO 1. Stein M.T., Zentall S., Shaywitz S.E., Shaywitz B.A. A school-aged child with delayed reading skills. Pediatrics 2001; 107: 916–920. 2. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwer- syteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Instytut Psychia- trii i Neurologii, Kraków–Warszawa 1997. 3. Shaywitz S.E., Fletcher J.M., Holahan J.M., Shneider A.E. i wsp. Persistence of dyslexia: the Connecticut longitudinal study at adolescence. Pediatrics 1999; 104: 1351–1359. 4. McNulty M.A. Dyslexia and the life course. J. Learn. Disabil. 2003; 36: 363–381. 5. Spagna M.E., Cantwell D.P., Baker L. Reading Disorder. W: Sadock B.J., Sadock V.A. (red.). Kaplan and Sadock’s Com- prehensive Textbook of Psychiatry. Lippincott Williams and Wil- kins, Philadelphia 2000: 2614–2620. 6. Shaywitz S.E. Current concepts: dyslexia. NEJM 1998; 338: 307–312. 7. Dróżdż B., Dróżdż W. Dysleksja rozwojowa — współczesne kon- cepcje patogenezy, diagnostyki i terapii. Psychiatria w Praktyce Ogólnolekarskiej 2003; 4: 177–184. 168 www.psychiatria.med.pl [ Pobierz całość w formacie PDF ] |