węzły chlonne artykul, MEDYCYNA, III ROK, PROPEDEUTYKA INTERNY
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
//-->MEDYCYNA OGÓLNA, 2010, 16 (XLV), 1Praca oryginalnaA N D R Z E J P RY S TU PA1, B O GU S Ł AW M A K A R U K1, M I C H A Ł M I S Z C Z A K1,M AR I U S Z J O J C Z U K2, E WA K U RY S - D E N I S3,B AR B AR A J O D Ł O WS K A- JĘD RY C H4,WI TO LD K R U P S K I3, J E R Z Y M O S I E WI C Z1DIAGNOSTYKA POWIĘKSZONYCH WĘZŁÓW CHŁONNYCHNA PODSTAWIE OPISU PRZYPADKUDIAGNOSIS OF LYMPHADENOPATHY BASED ON A CASE REPORTДИАГНОСТИКА УВЕЛИЧЕННЫХ ЛИМФОТИЧЕСКИХ УЗЛОВНА ОСНОВАНИИ ОПИСАНИЯ СЛУЧАЯДІАГНОСТИКА ЗБІЛЬШЕНИХ ЛІМФАТИЧНИХ ВУЗЛІВ НА ПІДСТАВІОПИСУ ВИПАДКУZ Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie2Z Katedry i Klinki Chirurgii Urazowej, ObraŜeń Wielonarządowychi Medycyny Ratunkowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie3II Zakładu Radiologii Lekarskiej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie4Katedry i Zakładu Histologii i Embriologii z Pracownią Cytologii DoświadczalnejUniwersytetu Medycznego w LublinieW pracy na podstawie przypadku pacjentki z chłoniakiem z komórek płaszczaomówiono diagnostykę powiększonych węzłów chłonnych.SŁOWA KLUCZOWE: diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych, chłoniakz komórek płaszcza.KEY WORDS: diagnostics of lymphadenopathy, Mantle cell lymphoma.КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диаг�½остика увеличе�½�½ых лимфатических узлов, лимфомаиз клеток ма�½тии.КЛЮЧОВІ СЛОВА: діаг�½остика збільше�½их лімфатич�½их вузлів, лімфома з кліти�½ма�½тії.1Powiększenie węzłów chłonnych naleŜy do najwaŜniejszych objawów choróbkrwi i układu odpornościowego. Przyczyną limfadenopatii moŜe być proliferacjakomórek w odpowiedzi na bodziec antygenowy. Powiększenie węzłówchłonnych moŜe być takŜe wywołane obecnością nieprawidłowych komórek(np. transformacja nowotworowa komórek limfoidalnych w chłoniakachzłośliwych, komórki białaczkowe, przerzuty nowotworowe). W róŜnicowaniulimfadenopatii bierzemy pod uwagę następujące czynniki:-liczbę powiększonych węzłów chłonnych (pojedynczy węzeł, uogólnionepowiększenie),-umiejscowienie powiększonych węzłów chłonnych,-----Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych …55spoistość (twarde węzły stwierdza się w chorobach nowotworowych,wzmoŜona konsystencja występuje w przebiegu chłoniakówi przewlekłych białaczek, węzły miękkie są charakterystycznedla ostrych białaczek, gruźlicy),-wielkość,-bolesność (bolesne węzły chłonne są typowe dla zapalenia),-zmiany skóry i okolicznych tkanek,-połączenie powiększonych węzłów chłonnych ze sobą lub z otoczeniem(przewlekły proces zapalny lub nowotworowy powoduje łączenie sięwęzłów w pakiety),-czas powiększenia węzłów chłonnych i objawy towarzyszącepowiększeniu węzłów [6].Do chorób przebiegających z powiększeniem węzłów chłonnych naleŜąchoroby zakaźne, nowotworowe i układowe[5]. PoniŜej opisany przypadekprzedstawia diagnostykę powiększonych węzłów chłonnych.OPIS PRZYPADKU-Chora lat 80 przyjęta została do tutejszej Kliniki z powodu ogólnegoosłabienia, duszności spoczynkowej i niemiarowej akcji serca. Dodatkowo chorazgłaszała dolegliwości bólowe węzłów chłonnych okolicy podŜuchwoweji szyjnej. Pacjentka od 40 lat leczona była z powodu nadciśnienia tętniczego,cukrzycy typu 2 od czterech miesięcy, osteoporozy od dwudziestu lati niedoczynności tarczycy od 2 tygodni przed obecnym przyjęciem do szpitala.W leczeniu chora przyjmowała: gliklazyd 1x 80 mg/dobę, lewotyroksynę25µg/dobę,kwas alendronowy 70mg/tygodniowo, indapamid 1x1,5 mg/dobę,cilazapril 1 mg/dobę i preparat chlorku potasu. W wuwiadzie chora podałaprzewlekłe palenie papierosów 20/dobę przez 40 lat. Rodziła dwa razy siłaminatury. W ambulatoryjnie wykonanym badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzonoposzerzenie cieniaśródpiersiagórnego, po stronie prawej powiększone węzłychłonne. Serce było powiększone w całości.W chwili przyjęcia do Kliniki stan ogólny pacjentki był dość cięŜki.Chora zgłaszała nasilenie duszności. Ciśnienie tętnicze krwi w chwili przyjęciawynosiło 150/90 mmHg. Akcja serca była niemiarowa i szybka, około 150/min.W zapisie ekg widoczne było migotanie przedsionków z pojedynczymipobudzeniami komorowymi. Powrót rytmu zatokowego uzyskano podającdoŜylny wlew glukozy z chlorkiem potasu. Nad polami płucnymi odgłosopukowy był jawny, słyszalne były liczneświstyi furczenia. Powłoki jamybrzusznej były miękkie, bez patologicznych oporów. W badaniu palpacyjnymwęzły chłonne obwodowe były powiększone i twarde, w okolicy szyii nadobojczykowej ułoŜone w pakiety po 3-4.Śledzionai wątroba badaniempalpacyjnym nie były powiększone.W badaniach dodatkowych u chorej stwierdzono obecność hipokaliemii3,36 mmol/l (norma 3,5-5,1 mmol/l). Morfologia krwi obwodowej wykazała-----56A. Prystupa, B. Makaruk, M. Miszczak, M. Jojczuk …obecność limfocytozy 51,9% (norma 17,4-44,3%) z neutropenią 39%(norma 48,7-70,1%), bez cech niedokrwistości i leukocytozy. Poziom CRPwynosił 4,9 mg/l, natomiast dimeru D 541 ng/ml (norma poniŜej 500 ng/ml)i dehydrogenazy mleczanowej (LDH) 343 IU/l (norma poniŜej 480 IU/l).Opad krwinek czerwonych był przyśpieszony i wynosił 26 mm/godzinę.Objawy kliniczne tj. obrzęki kończyn dolnych, powiększona sylwetka sercai wysoki poziom NT-pro BNP wskazywały na niewydolność serca. Funkcjatarczycy była prawidłowa. Rozdział elektroforetyczny białek surowicy wykazałpodwyŜszony poziom gamma globuliny- 2,09 g/dl (norma 0,64-1,30 g/dl).Poziomβ2-mikroglobuliny wynosił 3,33 mg/l (norma 0,7-3 mg/l).Wskaźniki wydolności wątroby, nerek i profil glikemii były prawidłowe. Analizamoczu wykazała obecność bakteriurii. Badanie ultrasonograficzne tarczycywykazało zaburzenie jej echostruktury przez liczne hiperechogeniczne obszaryośrednicydo ok. 8 mm. W okolicy nadobojczykowej, szczególnie po stronielewej oraz poniŜej lewego kątaŜuchwywidoczne były liczne powiększonewęzły chłonne o wielkości około 26 mm.W czasie hospitalizacji u chorej wykonano badanie komputerowe klatkipiersiowej i brzucha, które uwidoczniło powiększone węzły chłonne wielkości30x20 mm. Wśródpiersiugórnym po stronie prawej widoczna była masawęzłowa wielkości ok. 48x43 mm z obecnością zwapnień. W okienku aortalno -płucnym, okołotchawiczo widoczne były konglomeraty węzłów chłonnychwielkości do 48x29 mm. Dodatkowo u chorej stwierdzono obecność niedodmypłataśrodkowegopłuca prawego. W okolicy okołoaortalnej, poniŜej prawejodnogi przepony, widoczna była zmiana tkankowa o wymiarach 16x10 mm,sugerująca obecność powiększonego węzła chłonnego.Śledzionai wątroba byłyjednorodne i niepowiększone. Gruczoł tarczowy był niejednorodny.-----Diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych …57Foto 1.Obraz ultrasonograficzny nadobojczykowych, powiększonych węzłów chłonnychPhoto 1.Ultrasonographic image of enlarged supraclavicular lymph nodesФото1.Ультразвуковое изображе�½ие �½адключич�½ых, увеличе�½�½ых лимфатических узловФото1.Ультразвукове зображе�½�½я �½адключич�½их, збільше�½их лімфатич�½их вузлівFoto 2.Masa węzłowa wśródpiersiuw tomografii komputerowejPhoto 2.Nodal mass in the thoracic area in computed tomographyФото2.Масса узлов средосте�½ия в компьютер�½ой томографииФото2.Маса вузлів середості�½�½я в комп'ютер�½ій томографіїW celu diagnostyki powiększonych węzłów chłonnych chorej resekowano3 węzły chłonne okolicy nadobojczykowej, które zostały poddane badaniuhistopatologicznemu.-----58A. Prystupa, B. Makaruk, M. Miszczak, M. Jojczuk …Foto. 3.Resekowane węzły chłonnePhoto 3.Resected lymph nodesФото3.Резецирова�½�½ые лимфатические узлыФото3.Резектова�½і лімфатич�½і вузлиNa podstawie badania patologicznego u chorej stwierdzono obecnośćchłoniaka z komórek płaszcza (MCL- Mantle cell lymphoma). Chora skierowanazostała do dalszego leczenia z zastosowaniem chemioterapii.Foto 4.Obraz histopatologiczny chłoniaka z komórek płaszcza (powiększenie 200 krotne)Photo 4.Histopathologic image of Mantle cell lymphoma (zoom 200x)Фото4.Гистопатологическое характеристика лимфома из клеток ма�½тии(увеличе�½иев200раз)Фото4.Гістопатологіч�½а характеристика лімфоми з кліти�½ ма�½тії(збільше�½�½яв200разів)OMÓWIENIEBadanie palpacyjne obwodowych węzłów chłonnych stanowi bardzo waŜnyelement badania lekarskiego. Niestety, często lekarze podstawowej opiekizdrowotnej i specjaliści zapominają o badaniu węzłów chłonnychlub przeprowadzają to badanie niedokładnie. Wykrycie powiększonych węzłówchłonnych podczas badania fizykalnego, przyśpiesza proces diagnostyczno-leczniczy. Przykładem jest opisana chora, która wielokrotnie była badana przezlekarza medycyny rodzinnej i specjalistów, niestety nikt nie zwrócił uwagi----- [ Pobierz całość w formacie PDF ] |