Włodarczyk A. Strojek K. - Doustny test tolerancji glukozy - obowiązkowy standard w diagnostyce choroby ...
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
diabetologia Doustny test tolerancji glukozy – obowiązkowy standard w diagnostyce choroby wieńcowej Oral glucose tolerance test – routine examination for the early recognition of coronary heart disease Aleksander Włodarczyk, Krzysztof Strojek S t r e s z c z e n i e Cukrzyca typu 2 i upoœledzona tolerancja glukozy s¹ znanymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Ostatnie doniesienia wskazuj¹ na du¿e rozpowszechnienie zaburzeñ metabolizmu glukozy u chorych z chorob¹ niedokrwienn¹ serca. Doustny test tolerancji glukozy jest doskona³ym narzêdziem w dia- gnostyce nietolerancji glukozy i powinien stanowiæ obowi¹zkowy standard w opiece nad chorymi zarów- no po zawale serca, jak i ze stabiln¹ d³awic¹ piersiow¹. S³owa kluczowe: cukrzyca typu 2, upoœledzona tolerancja glukozy, choroba niedokrwienna serca, doustny test tolerancji glukozy. A b s t r a c t Diabetes mellitus and impaired glucose tolerance are known cardiovascular risk factors. Recent studies showed high prevalence of disturbances of glucose metabolism in patients with coronary artery disease. Oral glucose tolerance test is a very valuable tool for the early recognition of glucose intolerance, and should be a routine examination for subjects after myocardial infarction and with stable CAD. Key words: diabetes mellitus, impaired glucose tolerance, coronary heart disease, oral glucose tolerance test. Zaburzenia metabolizmu glukozy stanowi¹ znany czynnik ryzyka rozwoju cukrzycy i schorzeñ serco- wo-naczyniowych. Choroby uk³adu kr¹¿enia na pod- ³o¿u mia¿d¿ycy s¹ g³ówn¹ przyczyn¹ zachorowañ i zgonów u chorych z cukrzyc¹, jak i z upoœledzon¹ tolerancj¹ glukozy. Œmiertelnoœæ z powodu zawa³u serca u pacjentów z wieloletni¹ cukrzyc¹ jest nawet 4-krotnie wiêksza w porównaniu z chorymi bez cu- krzycy, a œcis³a kontrola glikemii poprawia odleg³e ro- kowanie [1, 2]. Tak¿e u chorych normoglikemicznych podwy¿szone wartoœci glukozy, choæ poni¿ej progu do rozpoznania cukrzycy, s¹ zwi¹zane z chorobami sercowo-naczyniowymi, a taka dysglikemia stanowi czynnik ryzyka ich póŸniejszego rozwoju [3]. Ostatnio opublikowane badania, oceniaj¹ce rozpo- wszechnienie zaburzeñ regulacji glukozy u chorych z chorob¹ wieñcow¹, wykaza³y, ¿e jedynie ok. 35% chorych z ostrym zespo³em wieñcowym podczas 3-miesiêcznej obserwacji prezentowa³o prawid³owy metabolizm wêglowodanów [4]. Podobnie u chorych ze stabiln¹ d³awic¹ piersiow¹ zaburzenia regulacji glu- kozy dotycz¹ 44–85% badanych [5]. Wyniki badañ grupy DECODE [6], NHANES II [7] oraz Fr a - mingham Offspring Study [8] wskazuj¹, ¿e podwy¿szo- na glikemia w 2. godz. (2-hPG) doustnego testu ob- ci¹¿eniowego glukoz¹ (OGTT) lepiej obrazuje ryzy- ko zwi¹zane ze œmiertelnoœci¹ ca³kowit¹ i sercowo-na- czyniow¹ ni¿ glikemia na czczo (FPG). Optymalne leczenie choroby wieñcowej, oprócz postêpowania farmakologicznego (aspiryny, beta- -blokerów, statyn, ACE-inhibitorów lub sartanów, Ca-blokerów, nitratów), obejmuje tak¿e zmianê sty- lu ¿ycia, a wiêc redukcjê wagi cia³a, aktywnoœæ fi- zyczn¹, zaprzestanie palenia papierosów oraz dietê œródziemnomorsk¹. Wiedza o aktualnym stanie glu- kometabolicznym powinna jednak odgrywaæ wa¿n¹ ro- lê w planowaniu adekwatnego leczenia chorego z chorob¹ wieñcow¹. Czy doustny test obci¹¿enia glukoz¹ powinien wiêc byæ rutynowym badaniem u chorych zarówno po za- wale serca, jak i ze stabiln¹ d³awic¹ piersiow¹ [9]? Od ponad 35 lat toczy siê dyskusja nad miejscem doustnego testu obci¹¿enia glukoz¹ (OGTT) ju¿ nie jako metody wykrywania cukrzycy, ale jako sta³ego elementu w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, poprzez okreœlenie poziomu glikemii, zwi¹za- nego z podwy¿szonym ryzykiem wyst¹pienia cu- 26 przewodnik lekarza diabetologia 7,0 mmol/l do rozpoznawania cukrzycy, wprowa- dzi³y dodatkow¹ kategoriê upoœledzonej homeosta- zy glukozy – nieprawid³ow¹ glikemiê na czczo (IFG), tj. FPG miêdzy 6,1 a 7,0 mmol/l [11]. Ten nowy rodzaj zaburzeñ metabolizmu glukozy, wyklu- czaj¹cy stosowanie doustnego testu obci¹¿enia glu- koz¹ z praktyki medycznej, mia³ stanowiæ swego ro- dzaju ekwiwalent dla upoœledzonej tolerancji gluko- zy (IGT), opartej na nieprawid³owym wyniku testu obci¹¿eniowego (OGTT). Uzasadnieniem zmian by³a ma³a powtarzalnoœæ wyników poobci¹¿enio- wych w stosunku do glikemii na czczo, a tak¿e nie- dogodnoœæ i wysoki koszt w stosowaniu testu obci¹- ¿eniowego glukoz¹ jako badania przesiewowego. Œwiatowa Organizacja Zdrowia (tab. 1.), przyjmu- j¹c kryteria rozpoznawania cukrzycy podobne do wytycznych amerykañskich, by³a mniej restryk- cyjna w stosunku do doustnego testu obci¹¿eniowe- go, pozostawiaj¹c go jako narzêdzie w diagnostyce cukrzycy w badaniach populacyjnych [12]. gresjê rozwoju zaburzeñ tolerancji wêglowodanów – od normoglikemii poprzez upoœledzon¹ regulacjê (IGR) do cukrzycy. Zaobserwowali oni, ¿e ró¿nice miêdzy hiperglikemi¹ poobci¹¿eniow¹ a hiperglike- mi¹ na czczo wynikaj¹ zarówno z ró¿nych fenoty- powych œcie¿ek zaburzeñ w patogenezie cukrzycy, jak równie¿ przyjmowanych wartoœci granicznych w ich definicji [14]. Obni¿aj¹c wartoœæ progow¹ dla nieprawid³owej glikemii na czczo (IFG) do 5,5 mmol/l, uzyskali porównywalne wyniki jak przy analizie hiperglikemii poobci¹¿eniowej (2-hPG) w przewidywaniu rozwoju cukrzycy. Te oraz inne doniesienia sk³oni³y Amerykañskie Towarzystwo Diabetologiczne do obni¿enia dolnej wartoœci progo- wej dla nieprawid³owej glikemii na czczo (IFG) do 5,6 mmol/l w wytycznych na 2004 r., które zosta- ³y utrzymane do dnia dzisiejszego (tab. 2.) [15]. Niedawna publikacja tej samej grupy badaczy dostarczy³a kolejnych argumentów do dyskusji o zwi¹zkach zaburzonego metabolizmu glukozy z ryzykiem sercowo-naczyniowym [16]. Wykazali oni bowiem, ¿e mimo obni¿enia kryteriów rozpo- znawania nieprawid³owej glikemii na czczo, a tak¿e porównywalnych w³asnoœci w szacowaniu ryzyka wyst¹pienia cukrzycy upoœledzona tolerancja gluko- zy (IGT) wyra¿a lepiej ryzyko sercowo-naczyniowe ni¿ hiperglikemia na czczo (IFG). Wynika to z ró¿- nic fenotypowych miêdzy IGT a IFG w odniesie- niu do czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Osoby z hiperglikemi¹ poobci¹¿eniow¹ (2-hPG) ma- j¹ bardziej aterogenny profil ni¿ osoby z izolowan¹ hiperglikemi¹ na czczo lub normoglikemi¹, na któ- ry sk³adaj¹ siê zwiêkszone BMI, nadciœnienie têtni- cze, obni¿ony HDL, podwy¿szone trójglicerydy, a wiêc elementy sk³adowe zespo³u metabolicznego. Spostrze¿enia te nasuwaj¹ koniecznoœæ opraco- wywania strategii badañ przesiewowych nie tylko w kierunku wyst¹pienia w przysz³oœci cukrzycy, ale Kolejne doniesienia przynosi³y sprzeczne wnio- ski. Qiao i wsp. wykazali, ¿e u osób bez wczeœniej- szego zawa³u serca wartoœæ glikemii w 2. godz. te- stu obci¹¿eniowego (2-hPG) jest silnym wyznacz- nikiem ryzyka powa¿nych zdarzeñ wieñcowych, lepszym ni¿ glikemia na czczo [13]. W badanej po- pulacji najczêstsze zaburzenie w metabolizmie glu- kozy stanowi³a upoœledzona tolerancja glukozy, a ry- zyko zdarzeñ sercowo-naczyniowych by³o porów- nywalne jak u pacjentów z cukrzyc¹. Z kolei Meigs i wsp., wykonuj¹c doustny test obci¹¿eniowy w od- stêpach 2-letnich przez ponad 20 lat, oceniali pro- Tab. 1. Zasady wykonywania doustnego testu tolerancji glukozy wg WHO [12] Doustny test tolerancji glukozy powinien być wykonany rano, poprzedzony przez minimum 3 dni normalną dietą i zwykłą aktywnością fizyczną. Wieczorny posiłek poprzedzający test winien zawierać 30–50 g węglowodanów. Pacjent przed badaniem pozostaje na czczo przez 8–14 godz., w trakcie testu zabrania się palenia tytoniu. Należy oznaczyć czynniki mające wpływ na wynik testu, tj. leki (kortykosteroidy, tiazydowe leki moczopędne, beta-blokery), unieruchomienie, infekcję itp. Po pobraniu próbki krwi żylnej do oznaczenia glikemii na czczo osoba badana wypija roztwór 75 g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w 250–300 ml wody w ciągu 5 min. Po 120 min od wypicia roztworu należy pobrać drugą próbkę krwi żylnej do oznaczenia glikemii poobciążeniowej. 28 przewodnik lekarza krzycy i chorób sercowo-naczyniowych w przysz³o- œci [10]. Now¹ falê zainteresowania zale¿noœci¹ miê- dzy poziomem glukozy a ryzykiem wyst¹pienia cho- rób uk³adu kr¹¿enia wzbudzi³y wytyczne Amerykañ- skiego Towarzystwa Diabetologicznego z 1997 r., które obni¿aj¹c próg glikemii na czczo (FPG) do ≥ diabetologia Tab. 2. Rozpoznawanie zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego 2006 [21] Oznaczenie Stężenie glukozy w osoczu Interpretacja glikemia przygodna – oznaczona w próbce ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) rozpoznanie cukrzycy, jeśli u chorego krwi pobranej o dowolnej porze dnia, występują typowe objawy choroby niezależnie od pory ostatnio spożytego (wzmożone pragnienie, wielomocz, posiłku osłabienie, zmniejszenie masy ciała) glikemia na czczo – oznaczona w próbce < 100 mg/dl (5,6 mmol/l) prawidłowa glikemia na czczo krwi pobranej 8–14 godz. od ostatniego 100–125 mg/dl (5,6–6,9 mmol/l) nieprawidłowa glikemia na czczo posiłku ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l) cukrzyca glikemia w 120. min doustnego testu < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) prawidłowa tolerancja glukozy tolerancji glukozy 140–199 mg/dl (7,8–11,0 mmol/l) nieprawidłowa tolerancja glukozy ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) cukrzyca tak¿e wdra¿ania pierwotnej prewencji chorób serco- wo-naczyniowych u tej grupy chorych. Osoby z upoœledzon¹ tolerancj¹ glukozy (IGT) wymagaj¹ bardziej agresywnego leczenia w celu obni¿enia ry- zyka ni¿ osoby z nieprawid³ow¹ glikemi¹ na czczo. Tak¿e ostatnie doniesienia badaczy Whitehall Stu- dy [17] wskazuj¹ na œcis³y zwi¹zek wartoœci glike- mii poobci¹¿eniowych ze œmiertelnoœci¹ ca³kowit¹, sercowo-naczyniow¹, z powodu udarów oraz scho- rzeñ p³ucnych, z wyj¹tkiem nowotworów. W 33-let- niej obserwacji du¿ej grupy chorych bez cukrzycy ryzyko zgonu zaczyna³o wzrastaæ powy¿ej wartoœci glikemii >4,6 mmol/l oznaczonej w 2. godz. testu obci¹¿eniowego (2-hPG). Wydaje siê, ¿e wyjœcio- wo marginalna hiperglikemia poobci¹¿eniowa mo¿e byæ przyczyn¹ wzrostu œmiertelnoœci sercowo-na- czyniowej na skutek narastaj¹cej w czasie insulino- opornoœci. w zapobieganiu restenozie, nawet u pacjentów z pra- wid³ow¹ glikemi¹ na czczo [19]. Doustny test tolerancji glukozy prze¿ywa wiêc w ostatnim czasie renesans jako narzêdzie w wykrywa- niu zaburzeñ regulacji glukozy w grupie chorych wieñcowych. Nie jest on jednak pozbawiony pewnych mankamentów. Od dawna wskazywano na problem niskiej powtarzalnoœci wyników glikemii poobci¹¿e- niowych w kolejnych próbach u tych samych chorych, bez zwi¹zku z ich p³ci¹, wiekiem, ras¹, wag¹ cia³a oraz przyjmowanymi lekami. Jedynie ok. 65% wyników testu jest powtarzalnych w czasie, a glikemie zarów- no na czczo, jak i po obci¹¿eniu (2h-PG) s¹ wy¿sze w pierwszym teœcie ni¿ w kolejnych. Ró¿nice te nie wp³ywaj¹ na rozpowszechnienie zaburzeñ regulacji glukozy ocenianych na podstawie wyników kolejnych testów. Chorzy nawet z pojedynczym nieprawid³o- wym wynikiem obci¹¿eniowym maj¹ istotnie gorszy profil innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowe- go w stosunku do grupy z powtarzalnymi prawid³o- wymi wynikami OGTT [20]. Insulinoopornoœæ wraz z hiperinsulinemi¹ przy- spieszaj¹ rozwój zmian mia¿d¿ycowych na skutek bezpoœredniego dzia³ania insuliny na œródb³onek, a tak¿e poprzez zwi¹zane z nimi inne zaburzenia metaboliczne, tj. nadciœnienie, dyslipidemiê, oty³oœæ centraln¹ oraz zaburzenia krzepliwoœci i fibrynoli- zy. Doustny test obci¹¿eniowy daje tak¿e mo¿liwoœæ oceny insulinowra¿liwoœci tkanek oraz funkcji ko- mórek beta trzustki, dziêki uzyskanym poziomom glukozy i insuliny w trakcie testu. Stosuj¹c proste wzory, wykorzystuj¹ce wartoœci insulin i glikemii po- obci¹¿eniowych, mo¿na otrzymaæ indeksy w¹trobo- wej oraz ca³kowitej ( whole-body ) insulinowra¿liwo- œci, porównywalne z wynikami ze skomplikowanej techniki klamry euglikemiczno-insulinowej [18]. Hiperinsulinemia i hiperglikemia odpowiadaj¹ te¿ za zjawisko restenozy po implantacji stentów wieñco- wych na skutek nasilenia proliferacji neointimy. Wy- daje siê, ¿e korzyœæ mog¹ przynieœæ dzia³ania zmie- rzaj¹ce do obni¿enia glikemii poobci¹¿eniowych Podsumowuj¹c, w najbli¿szych latach czeka nas epidemia cukrzycy oraz schorzeñ na pod³o¿u zabu- rzeñ regulacji glukozy. Jedynie odpowiednio wczes- ne wykrycie nieprawid³owoœci w metabolizmie wê- glowodanów oraz œcis³a kontrola glikemii mo¿e istot- nie zredukowaæ œmiertelnoœæ z powodu powik³añ sercowo-naczyniowych oraz mózgowych w tej gru- pie chorych. Doustny test, mimo swoich niedogod- noœci (nieporêczny, kosztowny, uci¹¿liwy dla pacjen- ta), pozostaje najbardziej wartoœciowym narzêdziem we wczesnym wykrywaniu osób z cukrzyc¹ oraz za- gro¿onych jej wyst¹pieniem, jak i z chorob¹ wieñco- w¹. Pomiar wy³¹cznie glikemii na czczo (FPG) czy hemoglobiny glikowanej A1 nie pozwala zidentyfi- kowaæ wszystkich pacjentów z zaburzon¹ homeosta- z¹ wêglowodanów. Od kiedy nieprawid³owa regula- cja glukozy jest uznanym czynnikiem ryzyka serco- przewodnik lekarza 29 diabetologia wo-naczyniowego, doustny test obci¹¿eniowy gluko- z¹ (OGTT) powinien byæ rutynowym elementem diagnostyki i terapii chorych z chorob¹ niedokrwien- n¹ serca. W badaniach epidemiologicznych pojedyn- cze wykonywanie doustnego testu obci¹¿eniowego jest szeroko akceptowan¹ metod¹ w wykrywaniu za- burzeñ tolerancji glukozy. Mimo jego ma³ej powta- rzalnoœci, chorzy nawet z jednym nieprawid³owym wynikiem testu s¹ i tak bardziej obci¹¿eni ryzykiem powik³añ sercowo-naczyniowych, w porównaniu z chorymi z prawid³ow¹ tolerancj¹ glukozy. Wydaje siê wiêc konieczne, aby doustny test obci¹¿enia glu- koz¹ na sta³e wszed³ do wytycznych opieki nad cho- rymi z chorob¹ niedokrwienn¹ serca, jako standar- dowe badanie u pacjentów zarówno po ostrym zespo- le wieñcowym, jak i ze stabiln¹ chorob¹ wieñcow¹. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Geneva 1999. 13. Qiao Q, Pyorala K, Pyorala M, et al. Two-hour glucose is a better risk predictor for incident coronary heart disease and cardiovascular mortality than fasting glucose. Eur Heart J 2002; 23: 1267-75. 14. Meigs JB, Muller DC, Nathan DM, et al. The natural history of progression from normal glucose tolerance to type 2 diabetes in the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Diabetes 2003; 52: 1475-84. 15. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2006. Diabetes Care 2006; 29 (suppl. l): S4-42. 16. Blake DR, Meigs JB, Muller DC, et al. Impaired glucose tolerance, but not impaired fasting glucose, is associated with increased levels of coronary heart disease risk factors: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. Diabetes 2004; 53: 2095-100. 17. Brunner EJ, Shipley MJ, Witte DR, et al. Relation between blood glucose and coronary mortality over 33 years in the Whitehall Study. Diabetes Care 2006; 29: 26-31. 18. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999; 22: 1462-70. 19. Takagi T, Yoshida K, Akasaka T, et al. Hyperinsulinemia during oral glucose tolerance test is associated with increased neointimal tissue proliferation after coronary stent implantation in nondiabetic patients: a serial intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 731-8. 20. Ko GT, Chan JC, Woo J, et al. The reproducibility and usefulness of the oral glucose tolerance test in screening for diabetes and other cardiovascular risk factors. Ann Clin Biochem 1998; 35: 62-7. 21. Zalecenia kliniczne dotycz¹ce postêpowania u chorych na cukrzycê, 2006. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Diabetol Prakt 2006; 7: Supl. A. Piśmiennictwo 1. Becker A, Bos G, de Vegt F, et al. Cardiovascular events in type 2 diabetes: comparison with nondiabetic individuals without and with prior cardiovascular disease. 10-year follow-up of the Hoorn Study. Eur Heart J 2003; 24: 1406-13. 2. Malmberg K, Ryden L, Wedel H, et al. Intense metabolic control by means of insulin in patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): effects on mortality and morbidity. Eur Heart J 2005; 26: 650-61. 3. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, Yusuf S. The relationship between glucose and incident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95,783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-40. 4. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G, et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359: 2140-4. 5. Wascher TC, Sourij H, Roth M, Dittrich P. Prevalence of pathological glucose metabolism in patients undergoing elective coronary angiography. Atherosclerosis 2004; 176: 419-21. 6. DECODE Study Group, the European Diabetes Epidemio- logy Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria. Arch Intern Med 2001; 161: 397-405. 7. Saydah SH, Miret M, Sung J, et al. Postchallenge hyperglycemia and mortality in a national sample of U.S. adults. Diabetes Care 2001; 24: 1397-402. 8. Meigs JB, Nathan DM, D’Agostino RB, Wilson PW. Fasting and postchallenge glycemia and cardiovascular disease risk: the Framingham Offspring Study. Diabetes Care 2002; 25: 1845-50. 9. Henareh L, Berglund M, Agewall S. Should oral glucose tolerance test be a routine examination after a myocardial infarction? Int J Cardiol 2004; 97: 21-4. 10. Barrett-Connor E. The oral glucose tolerance test, revisited. Eur Heart J 2002; 23: 1229-31. 11. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97. 12. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO consultation. Part 1: lek. med. Aleksander Włodarczyk Oddział Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu ordynator Oddziału dr n. med. Barbara Kuśnierz prof. dr hab. n. med. Krzysztof Strojek Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach kierownik Katedry prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak 30 przewodnik lekarza [ Pobierz całość w formacie PDF ] |